Área legal
Asesoramiento legal
Desde el año 2000, incorporamos el servicio de Asesoramiento Legal, servicio que está a cargo de la Dra Geraldine Alali, desde el año 2015 a la fecha.
La existencia de un departamento legal, nació como consecuencia de la necesidad de los familiares miembros de Creciendo, de poder acceder a la cobertura de tratamientos de alto costo.
Una función importante del área legal, consiste en la información sobre los derechos,orientación para que puedan iniciar el tratamiento; continuar con él cuando se ve interrumpido; o iniciación de acciones judiciales y su seguimiento, si corresponde.
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1El acceso a la hormona implica un derecho
Dra. María Inés Bianco
Para saber con qué herramientas contamos para acceder a la cobertura efectiva de los tratamientos prescriptos, específicamente con hormona de crecimiento, resulta imprescindible partir del concepto de Salud como Derecho Humano. Esto implica que los niños tienen garantizada la cobertura de los tratamientos que requieran para su salud, exista o no legislación constitucional que lo garantice expresamente.
No obstante la existencia de garantías constitucionales debemos agregar la Ley del niño 26061, declarada de orden público, que privilegia el “interés superior del niño”, es decir: la obtención de “la máxima satisfacción, integral y simultánea de los derechos y garantías reconocidos en esta ley”, entre los que se encuentra el derecho a la salud.
La cobertura del tratamiento con hormona de crecimiento se encuentra contemplada dentro del ámbito de la legislación para la salud, en el instrumento normativo que se conoce como PMO – Programa Médico Obligatorio- Resolución 201/2002, convalidada por la resolución 1991/2005 del Ministerio de Salud.
EL PMO es un piso mínimo que resulta obligatorio tanto para los Agentes del Seguro de Salud, como para las empresas de Medicina Prepaga, las Obras Sociales con ley propia de creación, Mutuales, Cooperativas, Ioma, Incluir Salud, etc.
Se encuentra especialmente contemplada la cobertura de los siguientes diagnósticos:
· Déficit de hormona.
· Insuficiencia renal crónica.
· Síndrome de Turner y Prader Willi.
· R.C.I.U. (Retardo de crecimiento intrauterino)
La Ciencia médica avanza con mayor rapidez que la norma jurídica, por ello encontramos diagnósticos con indicación de tratamiento con hormona, que no se encuentran contemplados. Sin embargo, una norma administrativa no puede excluir la cobertura de tratamientos por la sola falta de su contemplación. De hecho el PMO es un piso mínimo obligatorio, encontrándose facultados los Agentes del Seguro de Salud para acrecentar la cobertura. Por otro lado, los principios que rigen el sistema se basan en la “solidaridad, eficacia y eficiencia”. Del juego normativo vigente, ratificado por la doctrina de la Corte Suprema en la causa “Asociación de EM de Salta c/Ministerio s/amparo”, el PMO no puede denegar la cobertura por el sólo hecho de su falta de contemplación, si la prescripción estuviere fundada médicamente.
La cobertura al 100 % de los tratamientos con hormonas de crecimiento corresponde tanto a los Agentes del Seguro de Salud (obras sociales que la persona tiene en relación de dependencia, como por el sistema de monotributo – cobertura obligatoria-) como por las entidades que prestan servicios de salud prepagos (empresas comerciales, mutuales, asociaciones de beneficencia, fundaciones, etc), como por las obras sociales provinciales, o con ley propia de creación, Ioma, Incluir Salud. Igualmente, para los excluidos del Sistema, existe el Programa Nacional de Hormona de Crecimiento, donde a través del Ministerio de Salud de la Nación se otorga cobertura a las personas sin obra social, programa éste duplicado en la Provincia de Buenos Aires, a través del Ministerio pertinente.
2Respeto por la Prescripción médica
Si al inicio del tratamiento, el agente de salud ofrece otra marca distinta a la prescripta, eso no puede ser considerado negativa de acceso. Todas las marcas disponibles en el mercado son igual de seguras y eficaces. Si el profesional interviniente no aceptara el cambio, la razón debe estar muy bien fundamentada por escrito.
Solo el médico tiene la facultad de prescribir el tratamiento que considere indicado para cada paciente.
La posibilidad de sustituir una marca por otra es un derecho del consumidor, y no del agente de salud.
La posibilidad de sustituir una marca por otra es un derecho del consumidor, y no del agente de salud.
Los profesionales, conforme la Ley 25649 (de Promoción de la Utilización de Medicamentos por su Nombre Genérico) deben prescribir los medicamentos de acuerdo a su nombre genérico (principio activo). “En el supuesto en que el médico considere indispensable prescribir por marca, por razón fundada, podrá realizarlo, debiendo consignar primero el nombre genérico del medicamento y agregar, de su puño y letra, a continuación de la firma correspondiente a la prescripción por la marca, la justificación que avale tal decisión” . (Art 2 Decreto 987/03)
Si el Agente del Seguro de Salud pretende imponer un cambio de marca, el endocrinólogo pediatra que atiende al paciente deberá fundamentar sus razones en caso de no aceptarlo. Si no alcanzara con el reclamo administrativo, será necesario recurrir a la vía judicial.
Es fundamental contar con constancia de todos los pedidos y respuestas recibidas, de modo escrito.
Distinta es la situación ante el intento de sustitución de marca en el transcurso de un tratamiento.
Si bien todas las marcas son efectivas, tienen distinto proceso de fabricación. Y, tratándose de medicamentos biológicos, no hay evidencia científica que avale la intercambiabilidad. Además, se sumaría posibles errores en la administración del producto, al necesitar un dispositivo distinto.
En este caso, también es fundamental contar con fundamentación médica que avale la negativa.
3Reclamos frente a la interrupción de los tratamientos
Si se tratase de un Agente del Seguro de Salud, la persona puede efectuar la denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. También se puede proceder a la exigencia del derecho en la justicia. La vía judicial es la vía por excelencia para el reclamo de un derecho social.
